Os
planos de saúde podem estabelecer quais as doenças são cobertas mas, não que
tipo de tratamento está alcançando para a respectiva cura, independentemente do
profissional ser credenciado/cooperado, ou não.
O profissional que julga adequado
determinado tratamento, baseado em evidências clínicas, tem todo o direito de
executar o mesmo, solicitando do plano a cobertura de todos os gastos que o envolvem.
Discutível será a cobertura dos honorários daquele
que não é credenciado. Entretanto, quando se fizer, prova de que não há entre
os credenciados, nenhum outro profissional que realize o mesmo procedimento, os
honorários também poderão ser devidamente incluídos.
Acompanhe um dentre diversos casos que estão
pacificando os entendimentos dos nossos Tribunais:
Decisão da 2ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou a uma operadora
de planos de saúde o custeio de um procedimento cirúrgico
realizado em um cliente da empresa.
A ablação por
cateter, que tinha a finalidade de evitar “síncope, insuficiência cardíaca e
até morte súbita”, conforme relatório médico juntado aos autos, foi efetuada em
hospital da rede credenciada, mas a indicação desse tipo de operação havia sido
feita por profissional que não integra a cooperativa de saúde da ré, daí a
recusa da empresa em custear o tratamento. O Juízo de primeira instância também
se baseou no fato de o médico não ser cooperado para indeferir o pedido do
autor.
O desembargador
Flávio Abramovici, relator do recurso de apelação interposto por U.F.F.,
reformou a sentença e mandou que a operadora pagasse pelo exame, não incluído o
valor dos honorários do médico não credenciado. “Como regra geral, ‘o plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura’. Assim, a princípio, cabe ao
médico – e não ao plano de saúde – determinar qual o tratamento adequado para a
obtenção da cura, notando-se que há solicitação médica para a realização do
procedimento, o que independe se tratar de médico cooperado ou credenciado”,
afirmou.
O julgamento
foi unânime e dele também participaram os desembargadores Álvaro Passos, José
Carlos Ferreira Alves e José Joaquim dos Santos.
Fonte: TJSP - Apelação nº
9177372-65.2009.8.26.0000
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