As operadoras de saúde vêm sendo
reiteradamente condenadas a suportar a cobertura ou ressarcimento das despesas
de determinados procedimentos que são por elas limitados ou até vetados.
Na maioria das
decisões, algumas cláusulas contratuais restritivas ou de exclusão estão sendo
derrubadas em razão do conflito que as mesmas geram com a legislação vigente e
até em relação ao próprio objeto contratual.
As defesas dessas
operadoras, sem sucesso, buscam fazer valer os termos contratuais, sobre as
normas legais atuais de aplicação geral.
Acompanhe um caso recente -
A 7ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença da Comarca
de Santo André que determinou a uma operadora de planos de saúde o oferecimento
de sessões de psicoterapia além do limite de 12 por ano – quantidade fixada em contrato com a autora, que sofria de depressão.
A
empresa ré, em recurso de apelação, argumentou que a imposição de “número
indeterminado de sessões psicoterápicas por ano impõe verdadeiro ato de
injustiça”, pois a cláusula do contrato celebrado em março de 2011 previa que a
cobertura de psicoterapia de crise estaria limitada a 12, segundo resolução
normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à
época.
O
desembargador Luiz Antonio Costa negou provimento ao recurso em seu voto.
Segundo o relator, após o contrato ter sido firmado, a ANS alterou a norma
defendida pela apelante, que prevê desde 1º de janeiro deste ano o mínimo de 12
sessões de psicoterapia por ano a pacientes com diagnóstico primário ou
secundário de transtornos do humor. “Assim, conclui-se que a limitação era tão
esdrúxula que a própria ANS deixou de estabelecer o limite de 12 sessões por
ano para casos de depressão.”
A
decisão foi tomada por unanimidade. Também participaram do julgamento os
desembargadores Miguel Brandi e Walter Barone.
Apelação
nº 0035763-69.2011.8.26.0554
Comunicação
Social TJSP – MR (texto) / AC (foto ilustrativa) DS (arte)
imprensatj@tjsp.jus.br
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