OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE EXAMES E PROCEDIMENTOS SOLICITADOS POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS/ COOPERADOS

Em resposta à consulta de alguns profissionais da saúde e também a título de informação, gostaria de destacar alguns apontamentos normativos e legais que viabilizam os mesmos a solicitar com segurança a cobertura de custos de procedimentos, internações e exames (ressalvadas algumas exceções), e até de honorários (em casos excepcionais) às operadoras, cooperativas, seguradoras ou planos de saúde suplementar ainda que não credenciados.

Segundo o parágrafo primeiro do art. 1º da Lei 9658/98 que dispõe sobre planos e seguros privados da assistência à saúde, está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacioal de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, e outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, incluindo dentre elas os seguros saúdes, planos de saúde, as operadoras de plano de assistência à saúde e cooperativas que operem planos privados de assistência à Saúde, bem assim, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

Portanto, no sentido de regulamentar acerca da contratação, prestação e serviços da saúde suplementar a ANS edita várias resoluções através do Conselho de Saúde Suplementar (instituído pela Lei 9656/98) dentre as quais merece destaque a CONSU 08/98 que em seu bojo VEDA EXPRESSAMENTE determinadas situações no tocante a prática da demanda de utilização dos serviços, merecendo destaque no caso em questão, o fato de:

Inciso VI – (é vedado) Negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.

Ou seja, qualquer paciente que tem para si, contratado um serviço particular de assistência à saúde, não pode ser impedido de receber a cobertura de qualquer tratamento, exame ou procedimento, pela única razão do profissional que fez a solicitação, não pertencer à rede própria de credenciamento/colaboração/cooperados.

Portanto, excetuando casos clínicos ou cirúrgicos experimentais, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins exclusivamente estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade exclusivamente estética, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, é expressamente vedada a recusa de autorização de cobertura para realização do procedimento, exames, internações e acompanhamentos, sob pena de sofrer as sanções previstas pela Agência Regulamentadora. - (exceções apontadas no art. 10 da Lei 9656/98 que institui o plano-referência de assistência à saúde)

Assim, qualquer assegurado que necessitar realizar algum procedimento médico clínico ou cirúrgico (excluindo as exceções anteriormente citadas) que desejar optar pelo atendimento de profissional de sua confiança independentemente de ser este conveniado, credenciado, cooperado, ou não – ainda que a sua operadora ou plano de saúde suplementar, possa lhe proporcionar outros profissionais de competência equiparada – poderá solicitar ao profissional da saúde que lhe forneça um relatório médico detalhando a hipótese diagnóstica com a descrição dos procedimentos e exames, necessários à confirmação e tratamento, para que o paciente entregue à operadora solicitando sua autorização de cobertura.

Logicamente que os honorários do profissional (não credenciado/ cooperado/ conveniado), não serão obrigatoriamente suportados pela operadora /seguradora /plano de saúde, salvo se, não houver por parte da mesma A POSSIBILIDADE DE APRESENTAR OUTRO PROFISSIONAL CAPACITADO - QUE POSSUA CONDIÇÕES OU CONHECIMENTO TÉCNICO SUFICIENTE - PARA EXECUTAR O PROCEDIMENTO INDICADO.

NESSE CASO, ALÉM DOS EXAMES, INTERNAÇÃO, MATERIAIS, MEDICAÇÔES, ANESTESIA, ETC. SERÁ ASSEGURADO TAMBÉM, O RESSARCIMENTO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL INDICADO.

Ainda devo destacar que, respeitando as exceções acima citadas, tratando-se de procedimento médico não experimental que, por qualquer razão, ainda não está cadastrado na tabela de CBHPM (Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – elaborada pela Associação Médica Brasileira, as Sociedades de Especialidade, o Conselho Federal de Medicina e a Federação Nacional dos Médicos compatível com o rol da ANS) será devido também o ressarcimento dos honorários no montante que o profissional indicar, sem que possa a operadora, seguradora ou plano de saúde, tentar limitar sua quantificação, em razão da inexistência de quantificação para o mesmo, até então.

Importante citar também a RN 319/2013 que entrou em vigor em 07/05/2013 que estabelece que, em caso de urgência ou emergência é vedada a recusa de cobertura. Nos demais casos, toda e qualquer recusa de cobertura dever ser formalizada (por escrito) ao consumidor no prazo máximo de 48hs contadas do momento do pedido, para que este então tome conhecimento das razões fundamentadas de negativa e possa então solucionar seu problema, seja buscando amparo judicial liminarmente, ou suporte do Estado/Município assegurado na constituição, através de advogado.

No caso de descumprimento da formalização de recusa por escrito (ou pronto atendimento em casos emergenciais ou urgentes) a multa atribuída pela ANS é de até R$ 100 mil.

Vale mencionar por fim que, o art. 9º parágrafo 4º da citada Lei, estabelece que a ANS poderá ainda determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial – encaixando-se nessa última hipótese o caso de evidenciado descumprimento contratual da recusa.

Assim, no caso de não surtirem efeito as medidas pela ANS determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os consumidores participantes da carteira a Lei 9658/98 estabelece em seu art. 24 parágrafo 5º, que a ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

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Planos de saúde – Responsabilidade pela cobertura

            A SAÚDE como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de Direito Fundamental do Homem. Assim não pode ser tratada como simples mercadoria nem confundida com outras atividades econômicas.

            No tocante à cobertura assistencial dos planos de saúde, temos observado a postura freqüente destes, em firmar-se na negativa de custeio de determinados tratamentos, sob alegação de não abrangência/cobertura contratual do plano nos termos da prestação de serviço pactuada.

            Ocorre que para a justiça, tal argumento é carecedor de veracidade quando o plano deixa de especificar expressamente a previsão de exclusão nesse sentido restritivo.

            Ainda sim, mesmo que tal restrição fosse expressamente apresentada, esbarraria no Código de Defesa do Consumidor que é taxativo ao dizer que cláusulas contratuais serão sempre interpretadas de maneira mais favorável possível ao consumidor, que vem a ser a parte mais frágil da relação jurídico-econômica firmada entre as partes – o que condiz inexoravelmente ao acolhimento da cobertura.

            A negativa do plano de saúde em custear o tratamento ou despesas médico-hospitalares fere o contrato e a Lei.

            Existem meios para resolver essa situação e evitar aborrecimentos.



            O mais simples, porém, nem sempre satisfatório, é o procedimento administrativo que antecede a ação judicial e se baseia na solicitação formal da cobertura do plano no caso específico.

            O segundo e mais viável (por ser coercitivo) é a demanda judicial de obrigação de fazer com pedido liminar, com antecipação de tutela e indenização. Outro caso é, a ação ressarcitória, quando o lesado já suportou as despesas hospitalares e busca então a devolução dos valores pagos cumulada com demais danos sofridos.

            Atualmente, muitas ações distribuídas foram atendidas de imediato, sendo em praticamente 100% dos casos acatado o pedido liminar de cobertura e/ou ressarcimento pelo plano de saúde, sob pena de multas diárias que variam de R$100,00 a R$ 30.000,00 em caso de descumprimento da ordem judicial que podem inclusive ser revertidas em benefício do autor da ação, sem prejuízo inclusive das consequências penais advindas pelo crime de desobediência previsto no Código Penal.

            A condenação pode abranger todas as despesas inerentes ao tratamento que o beneficiado necessitar se submeter, compreendendo o custeio de medicamentos, cirurgias, materiais nacionais ou importados.

  Para atingir a antecipação de tutela (que seria a antecipação dos efeitos da sentença condenatória em caso urgência ou de risco de dano irreparável ou de incerta reparação), exige-se a comprovação (mesmo que aparente) do “fumus boni juris” e “peruculum in mora”.

             O “fumus boni juris” ou “fumaça do bom direito” vem a ser a ilegalidade na negativa de autorização, quando o contrato não tiver expressamente excluído o procedimento específico, e o “peruculum in mora” ou “perigo na demora” as consequências advindas na demora do provimento, devidamente comprovada pelo relatório da prescrição médica.

            Cabe ao médico elaborar a carta/prescrição de indicação da realização de determinada cirurgia ou tratamento e seu relatório indicativo de possibilidade de dano irreparável ou difícil reparação, visando evitar o agravamento do quadro e conseqüente sofrimento exacerbado - ofensivo à dignidade da pessoa humana.

            Segundo Cláudia Lima Marques, em sua obra Contratos no Código de defesa do Consumidor - 3ª Ed., RT 1999, p. 193 “a prestação nos contratos de assistência médica ou de seguro saúde, quando necessária deve ser fornecida com a devida qualidade e com a devida adequação, de forma que o contrato, que o serviço objeto do contrato unindo fornecedor e consumidor, possa atingir os fins que razoavelmente deve se esperar, fim contratual muito mais exigente do que a simples diligência”.

            Nessas ações, cabe ao juiz observar, proporcionalmente, à avaliação dos interesses em jogo e dar prevalência àquele que ostenta maior relevo e expressão segundo o ordenamento jurídico.

            Danos morais podem ser ressarcidos quando comprovada a existência de prejuízo sofrido pelo assistido.

            Por se tratar de relação absorvida pelo CDC, cabe a inversão do ônus de prova, devendo o fornecedor do serviço/produto se desincumbir de tal ônus não se admitindo a simples negativa de cobertura.

            O Plano de saúde pode até estabelecer quais as doenças que estão descobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

            Porém, se a patologia está coberta, incabível é a limitação da cobertura para seu tratamento.

            A abusividade de cláusulas como estas reside exatamente nesse aspecto preciso, qual seja, impedir o paciente em razão de cláusula limitativa de receber o tratamento com o método mais moderno disponível no momento que se toma conhecimento da doença coberta.

            Ainda sim, pelo CDC um contrato de adesão deve sempre ser interpretado em favor da parte mais frágil da relação firmada: o consumidor, devendo tais cláusulas serem submetidas ao crivo do judiciário para a análise da sua abrangência ou inaplicabilidade (vícios de nulidade).

            Tão incabível quanto, é a justificativa de impedimento usada pelos planos de saúde ao afirmar que determinado tratamento ainda não previsto pela ANS não pode ser objeto de cobertura.

            Segundo vasto entendimento jurisprudencial (decisões reiteradas dos Tribunais), tais trâmites administrativos de classificação não podem deixar o segurado/assistido descoberto, colocando em risco sua saúde e a vida do mesmo.

            Algumas agências usam o termo “Experimental” para estabelecer fundamento de vedação à cobertura.

            Contudo esse termo é compreendido jurisprudencialmente como sendo: - procedimento experimental, aquele que apenas sem qualquer base científica ou, não aprovado pela comunidade nem pela literatura médica, muito mesmos, ministrado a pacientes em situação similar.

            Não é, portanto, um termo admitido, por exemplo, nos casos de tratamento ao câncer em que vário procedimentos devidamente comprovados e publicados, são usualmente manobrados.

         Em abril/2011 foi amplamente divulgada pela imprensa a greve dos médicos integrantes dos planos de saúde, sendo que dentre os inúmeros questionamentos estava justamente a intervenção indevida das operadoras nos tratamentos prescritos, “glosando-os” e pressionando-os a não prescrever/solicitar exames onerosos.

            Responsabilidade Objetiva norteada pelo Código de defesa do Consumidor – art. 14 – Lei 8078/90.

            Havendo claro defeito na prestação de serviço da empresa de saúde (quando nega expressamente determinado tratamento ou procedimento cirúrgico) constata-se a ofensa à hora, à imagem, e a saúde do indivíduo que lhe acarreta considerável e injusto sofrimento.

            Desta feita, resta-se provada a responsabilidade objetiva pelo defeito no serviço, surgindo para o fornecedor a obrigação de reparar os danos. Essa responsabilidade é suficiente para reparar todos os danos.

            Quer mais abalo psicológico do que uma pessoa em estado de saúde debilitada se deparar com a negativa de cobertura da necessária intervenção cirúrgica ou tratamental?

            Está patente que a recusa na cobertura prova a situação de aflição psicológica e angustiante do espírito do segurado, no qual ao pedir a autorização, já se encontra em situação de dor decorrente da descoberta da saúde debilitada.

            Muitos são os julgados nos Tribunais Superiores nesse sentido: REsp 1067-719- CE, DJe 5/08/2010; REsp 918.392- RS, DJe 1/04/2008; REsp 1.190-880- RS, Rel. Min. Nancy Andrighi (Informativo de jurisprudência do STJ 473, julgado em 19/05/2011).

            Nesse sentido, danos morais são devidamente indenizáveis.

            A fixação do quanto indenizatório de danos morais, visando proporcionar a vítima uma compensação pela dor e angústia sofrida decorrentes do fato danoso, deve mediar:

-  a compensação dos danos sofridos e a gravidade da ofensa proporcionalmente ao grau de culpa da seguradora ou do plano de saúde;

 -  a capacidade econômica financeira do ofensor ao nível sócio-econômico do lesado;

- as peculiaridades do caso concreto.