São muitos os direitos que nós pacientes podemos ter, dos quais ao final relaciono os principais. Contudo, a massa da sociedade não se beneficia simplesmente porque os desconhece.
Muitos destes direitos podem ser resolvidos diretamente pelo prestador de serviços ou pelo Município/Estado/União a pedidos do interessado. Contudo, nem sempre as pessoas conseguem exercê-los restando provocar o judiciário para obter determinada prestação.
Só no Tribunal de Justiça de São Paulo em uma consulta realizada em 25/07/2012, dos julgamentos proferidos por suas Turmas julgadoras, tramitaram 4.297 ações com pedidos de reembolso de despesas com cirurgias ou procedimentos médicos, 34.115 ações relacionadas a procedimentos cirúrgicos, 1.461 referente a home care, 330 sobre intercâmbio de cooperativas, 1.829 sobre carência contratual em planos ou seguros, dentre outras causas vinculadas ao interesse da saúde, sem falar naquelas pendentes de julgamento, ainda em trâmite.
Por conta destas demandas, algumas decisões importantes estão sendo tomadas. Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou oito súmulas contendo o entendimento reiterado dos juízes sobre alguns dos conflitos frequentes entre usuários de planos de saúde e operadoras.
As citadas súmulas são decisões reiteradas das turmas julgadoras que fazer força jurisprudencial influenciando os julgamentos de juízes de primeiro grau, promovendo a uniformização das decisões.
Os 08 novos enunciados tratam de cirurgia plástica no tratamento de obesidade mórbida, serviços de home care, implantação de stent em cirurgia cardíaca/vascular, reajuste de mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária, custeio de medicamentos no tratamento quimioterápico, entre outros. São Elas:
Súmula 90
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 91
Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.
Súmula 92
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (súmula 302 do STJ).
Súmula 93
A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à lei 9.656/98.
Súmula 94
A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
Súmula 95
Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97
Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
O mercado de planos de saúde e operadoras, que conta com 47,6 milhões de conveniados e 1.006 empresas, é o responsável pelo maior número de queixas que chegam aos tribunais.
Recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem emitindo várias resoluções regulamentando muitas destas questões.
Exemplo disso é a RN 259 que dispões sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, estabelecendo prazos limites para atendimento integral das operadoras.
Outro exemplo é extraído da Lei 9656/98 quanto a portabilidade especial dos planos de saúde que prevê a troca de plano evitando a carência contratual, em casos especiais, como o de pessoas demitidas sem justa causa e que querem permanecer no plano que tinham quando empregadas ou mudar para outra operadora sem ter de cumprir carência.
Existem ainda as isenções de impostos em alguns municípios, onde pacientes com câncer, AIDS ou doença renal crônica, por exemplo, estão isentos de pagar IPTU, e que ainda podem sacar o FGTS.
Infelicidade ou não, a justiça não acompanha os avanços da ciência.
Tal questão é tormentosa e se reflete principalmente nos tratamentos que deveriam ser cobertos pelos planos. Muitos procedimentos não tão novos da medicina que estão já deixaram de ser experimental, ainda não foram incluídas no rol da ANS de controle da obrigação de pagamento pelos planos.
Em geral, as operadoras negam a cobertura a determinados procedimentos. Por essa razão, é elevado o número de demandas judiciais, pois, aumentam a chance do paciente conveniado obter, na Justiça, o seu reconhecimento de seu custeio.
No âmbito público, essa discussão também aparece. Por isso, o Ministério da Saúde controlando a judicialização, criou um comitê para avaliar a incorporação de novas tecnologias ao SUS, uma medida que deve repercutir na redução das demandas judiciais.
Destaco abaixo alguns direitos reconhecidos ao paciente seja pela legislação federal ou por resoluções normativas:
1. Receber todos os medicamentos necessários, mesmo quando o tratamento é em casa. Em muitos casos a justiça tem concedido o direito a remédicos que não são fornecidos pelo SUS, pois, não estão previstos nas listas de remédicos especializados ou de alto custo;
2. Ser acompanhado durante a realização de exames e consultas.
3. Nos casos de menores de 18 anos e maiores de 60 anos e de pessoas com deficiência, o acompanhante poderá ficar com o paciente durante toda a internação e receberá alimentação.
4. Escolher o profissional que prestará o atendimento, desde que respeitada a capacidade da unidade básica de saúde;
5. Em hospitais públicos que também atendem usuários de planos de saúde, ser atendido nas mesmas condições de tempo e qualidade que os conveniados;
6. Consultar uma segunda opinião médica;
7. Ter acesso à copia do prontuário e a informações detalhadas de todos os procedimentos realizados;
8. Consentir ou recusar de forma livre e voluntária procedimentos diagnósticos e terapêuticos, bem como de qualquer ato médico, quando ainda no exercício da capacidade;
9. Obter informações quanto a procedência do sangue e dos heomoderivados: prazos de validade, exames efetuados e atestados de origem;
10. Receber receita de medicamento digitada ou datilografada em caso de letra ilegível do profissional;
11. Acessar informações de todos os estabelecimentos que atendem pela rede pública de saúde de maneira Rápida. Atualmente, o serviço é oferecido pelo cadastro nacional de estabelecimentos de saúde no endereço: http//:cnes.datasus.gov.br/ . Neles também é possível saber quais especialidades e tratamentos são oferecidos por unidade cadastrada;
12. Receber próteses, órteses e todos os insumos necessários durante a cirurgia;
13. Ter atendimento pré-hospitalar e móvel e transporte entre hospitais;
14. Internar um paciente em grave estado de saúde, seja qual for o hospital sem ter que prestar caução no momento da internação emergencial;
PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE
15. Prazos limites de atendimento –
a) Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até sete dias úteis;
b) Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
c) Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
e) Consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
f) Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
g) Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
h) Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
i) Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
j) Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
k) Procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 dias úteis;
l) Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
m) Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis.
16. Informação atual sobre rede credenciada e descredenciamento de profissionais;
17. Alternativamente, se a operadora não puder atender: garantir o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município;
18. Em cidade onde não houver prestadores para credenciar, a operadora deve oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos, garantindo o ressarcimento dos deslocamentos;
19. Em último caso, arcar com o ressarcimento de profissional particular em caso de ausência de especialista no atendimento da cidade ou região de cobertura;
20. Caso a operadora não ofereça alternativas para o atendimento, ela deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 dias.
21. Nos casos de planos de saúde que não ofereçam alternativas de reembolso das despesas, definidos contratualmente, o reembolso deverá ser integral.
DIREITOS SOCIAIS
22. Pacientes com câncer, AIDS e em estágio terminal de outras doenças podem sacar o FGTS. Também podem retirar o FGTS pessoas que têm dependentes com câncer, AIDS.
23. Esses mesmos pacientes têm direito á isenção do imposto de renda sobre pensão, aposentadoria ou reforma (para militares). Podem ainda obter a devolução do IR descontado da aposentadoria nos últimos 05 anos após o diagnóstico. Também usufruem desses benefícios, aposentados portadores de doenças graves como Parkinson, contaminação por radiação, esclerose múltipla, paralisia, cardiopatia grave caso que necessitem de transplante por ex) entre outras.
24. Comprar carro adaptado com isenção do IPI e ICMS. Para isso é necessário comprovar que existe uma deficiência física ou mental que incapacita o paciente de dirigir veículo sem adaptação. Essa comprovação é emitida por uma junta média dos DETRANS;
25. Depois da compra do veículo é possível pleitear a isenção do imposto de IPVA. O requerimento deve ser levado ao posto fiscal da secretaria da fazenda de cada estado, também pode-se pedir restituição do imposto recolido em até 05 anos anteriores contados a partir do diagnostico.
26. Doentes incapacitados para o trabalho (independente da enfermidade) e que tenham financiamento de casa própria por meio do sistema financeiro de habitação podem quitá-lo desde que seu contrato inclua essa cobertura. Se o doente vier a falecer, haverá quitação também (total ou proporcional ao que era pago pelo paciente)
27. Os portadores de doenças graves têm prioridade de atendimento na tramitação de processos na justiça em todas as instâncias, bem como em estabelecimentos comercias e bancários;
28. Doentes que necessitam de cuidados permanentes têm direito a acréscimo de 25% sobre o valor da aposentadoria por invalidez;
DIREITOS DE EMPREGADOS DEMITIDOS:
29. Os funcionários demitidos, sem justa causa, tem direito a manter o plano por um período mínimo de seis meses e máximo de 02 anos;
30. Os funcionários aposentados com mais de 10 anos de contratação na empresa em que se aposentaram podem ficar com o plano por quanto tempo quiserem, deverão pagar a parte que pagavam antes acrescidas das despesas pagas pela empresa;
DIREITOS OBTIDOS POR MEIOS JUDICIAIS,
31. Coberturas mesmo que não estejam no contrato de home care; quimioterapia oral; stent; marcapassos e próteses, exames e procedimentos cirúrgico, mesmo que não estejam na lista da ANS e desde que não sejam experimentais;
32. Reembolso integral das despesas de internação e anestesia em casos de cirurgia eletiva, mesmo que realizada por médico de confiança não credenciado ao plano de saúde do paciente, cabendo ao conveniado os honorários profissionais;
33. Impedimento dos reajustes de mensalidade dos planos por faixa etária a partir dos 59 anos;
34. Falta de pagamento: é necessário haver uma prévia notificação do usuário que está em debito por período superior a 60 dias consecutivos, ou não. O aviso dever ser recebido pelo usuário até 10 dias antes do descredenciamento, pois, a falta de pagamento da mensalidade não significa, por si só, a pronta rescisão unilateral do contrato;
35. Cirurgia plástica após a realização de operação bariátrica;
Se o exercício desses direitos não for assegurado, o cidadão pode entrar em contato com a ouvidoria geral do SUS (136) e escrever uma carta ao diretor do pronto-socorro ou hospital com cópia para o secretário municipal ou estadual da saúde. Ainda, se não obtiver resultados positivos, deverá procurar um advogado de confiança ou a defensoria pública de sua cidade, caso não tenha condições de arcar com os honorários profissionais.
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